Rezeptpflichtige Schmerzmittel (Opioide)

Opioid-Analgetika (opioide Analgetika, Opioide, Opiate, Narkoanalgetika, Hypnoanalgetika, stark wirkende Analgetika) wirken vorwiegend im Zentralnervensystem, haben aber auch periphere Wirkungen. Als körpereigene Wirkstoffe, die an den Rezeptoren des schmerzhemmenden Systems, den Opioid-Rezeptoren (My, Kappa, Sigma, Delta) wirken, wurden die Endorphine identifiziert, auch als endogene Morphine bezeichnet. Diese Opioid-Rezeptoren kommen sowohl im Zentralnervensystem wie auch peripher vor. Während "Opioide" ein Oberbegriff für alle Substanzen mit morphinartiger Wirkung ist – auch synthetische –, bezeichnet "Opiate" lediglich  natürlich vorkommende Substanzen aus dem Schlafmohn.

My-Rezeptoren sind vor allem für die durch Opioide ausgelöste supraspinale Analgesie, Atemdepression und Abhängigkeit verantwortlich, die Kappa-Rezeptoren rufen die spinale Analgesie, Miosis und Sedation hervor, die Erregung von Delta- Rezeptoren führt ebenfalls zu einer spinalen Analgesie sowie zur Dysphorie und Halluzinationen. Die Opioid-Analgetika eignen sich vorwiegend zur Behandlung von traumatischen, postoperativen, ischämischen und Tumorschmerzen. Bei chronischen Schmerzen werden häufig auch Kombinationen mit bestimmten Neuroleptika oder Antidepressiva gegeben. Alle Opioid-Analgetika wirken auf die Opiat-Rezeptoren und sind daher im Wirkprofil sehr ähnlich, unterschiedlich ist allenfalls die Wirkstärke der einzelnen Mittel.

Die Analgesie wird über die My-Rezeptoren ausgelöst. Bezüglich der für diese Rezeptoren in Frage kommenden Substanzen werden die reinen Agonisten und die gemischten Agonisten/Antagonisten unterschieden. Bei der therapeutischen Anwendung solcher Mittel dürfen die Agonisten in keinem Fall mit den gemischten Agonisten/Antagonisten kombiniert werden, weil dann die angestrebte Analgesie durch den antagonistischen Anteil einer solchen Kombination aufgehoben werden kann. Ein voller Agonist ist z. B. Morphin. Durch die synthetisierte Abwandlung des Morphinmoleküls kommt es zu Verbindungen, die an den einzelnen Opiat-Rezeptoren z. T. voll agonistisch/antagonistisch oder partial agonistisch/ antagonistisch wirken.

Es gibt auch reine Antagonisten wie z. B. Naloxon und Naltrexon, die die Wirkung von Hypnoanalgetika aufheben und z. B. zur Behandlung von Opiat-Vergiftungen angewendet werden können. Teilweise agonistisch und antagonistisch wirkende Substanzen wie Pentazocin (z. B. in Fortral®) werden dagegen wie die vollen Agonisten eingesetzt. Zu den partiellen Antagonisten gehören auch die Wirkstoffe wie Buprenorphin (z. B. in Temgesic®), Nalbuphin (z. B. in Nubain®) oder Tilidin (z. B. in Valoron®). Zu den partiellen Agonisten gehört z. B. Tramadol (z. B. in Tramal®).

Unterschieden werden die zentralen und die peripheren Wirkungen. Bei den zentralen Wirkungen steht die Herabsetzung der Schmerzempfindung durch die Stimulation der Opiat-Rezeptoren im Mittelpunkt. Dabei werden die schmerzauslösenden Impulse unterdrückt, die Schmerzen werden nicht mehr als so unangenehm und bedrohend empfunden. Die Mittel verringern dabei die geistige Aktivität (Sedierung), sie beseitigen Angst- und Konfliktgefühle (tranquillierende Wirkung), sie beeinflussen die Stimmungslage der Patienten und Patientinnen - meist euphorisierend, die Stimmung kann sich aber auch verschlechtern (dysphorische Wirkungen). Die Mittel hemmen das Atem- und das Hustenzentrum und führen typischerweise bei wiederholter Anwendung zur Toleranzentwicklung.

Bei den peripheren Wirkungen stehen die Wirkungen auf den Darm und die Harnblase im Mittelpunkt: Es kann zu Verstopfung und zu Harnverhalt kommen. Gerade die harnverhaltende Wirkung macht es erforderlich, den Füllungszustand der Harnblase zu kontrollieren, weil die Patientinnen und Patienten wegen der schmerzhemmenden Wirkung des Opioids den schmerzhaften Harndrang nicht ausreichend bemerken.

Indiziert sind die stark wirksamen Schmerzmittel bei besonders starken Schmerzzuständen, die nicht anders zu beeinflussen sind (z. B. Tumorschmerzen). Sie sollten in diesen Fällen auch in ausreichender Dosierung gegeben werden, damit eine für den Patienten oder die Patientin angemessene Analgesie erreicht wird. In diesen Fällen ist bei einer kontrollierten Schmerztherapie die Gefahr einer missbräuchlichen Einnahme gering.

Für starke Schmerzen, die absehbar von vorübergehender Dauer sind – z. B. nach Operation oder Unfall – und die anderweitig nicht beherrschbar sind, stellen Opioide eine wichtige Behandlungsoption dar. Nicht geeignet sind sie in der Regel für chronische Schmerzen aus funktioneller, degenerativer oder unklarer Ursache. Für diese Situationen ist gut gezeigt, dass eine längerfristige Opioidgabe zur Chronifizierung und Verstärkung der Schmerzen beiträgt, was auf eine Gegenregulation des Körpers, etwa eine Verringerung von Zahl und Empfindlichkeit der Opiatrezeptoren, zurückzuführen ist.

Bei mittelstarken bis starken Schmerzmitteln eignen sich die schwachen opioiden Schmerzmittel Dihydrocodein, Codein, Tramadol und Tilidin (vor allem in der Kombination mit Naloxon). Diese Opioid-Analgetika können auf einem "normalen" Rezept verordnet werden. Um starke Schmerzen zu behandeln, werden die opioiden Schmerzmittel Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Levomethadon, Morphin, Oxycodon und Piritramid eingesetzt. All diese Mittel dürfen nur auf einem Betäubungsmittelrezept verordnet werden.

Alle genannten Opioide wirken im Prinzip wie die "Basissubstanz" Morphin, es kann aber dennoch sinnvoll sein, je nach der individuellen Situation, ein bestimmtes Mittel z. B. in einer bestimmten Zubereitungsform auszuwählen. So bieten sich bei Patienten und Patientinnen mit Schluckstörungen z. B. Schmerzpflaster mit Fentanyl oder Buprenorphin an.

Alle Opioide haben ein Suchtpotential, das sich aus der analgetischen und den oben genannten psychischen Wirkungen in Verbindung mit einer häufig einsetzenden Toleranzentwicklung ergibt. Die bei längerer Einnahme einsetzende Gegenregulation des Körpers kann zu einer nachlassenden Wirkung und einer konsekutiven Dosiserhöhung und somit zu einer Abhängigkeitsentwicklung führen. Bei indiziertem Einsatz zur Schmerzbehandlung bei Krebserkrankungen oder nach Verletzungen ist das Abhängigkeitsrisiko gering. Höher ist es beim (nicht bestimmungsgemäßen) Gebrauch gegen chronische Nicht-Tumor-Schmerzen. Ein hohes Abhängigkeitsrisiko besteht bei Menschen mit Suchterkrankungen und wenn Opioide primär aufgrund der psychischen Effekte oder außerhalb eines ärztlichen Rahmens eingenommen werden.

Opioide wie Tramadol und Tilidin führen bei höheren Dosierungen zu einer Dämpfung, aber auch zu einer Senkung der Krampfschwelle, sodass das Risiko für epileptische Anfälle, insbesondere bei Tagesdosen über 400 mg, erhöht ist. In Tropfenform führen sie durch das schnelle Anfluten auch zu einer leichten Euphorie, die in Verbindung mit der "angenehmen Gleichgültigkeit", die Opioide auslösen, Hauptfaktor für die Entstehung einer Abhängigkeit ist. Dieses Risiko wird von manchen Autoren als gering eingeschätzt, was aber nicht dem hohen Anteil an Menschen mit einer Tramadol- und Tilidin-Abhängigkeit entspricht. Da Tramadol und Tilidin durch die herkömmlichen Opiat-Nachweisverfahren im Urin nicht erfasst werden, besteht hier ein besonderes Risiko, dass diese Substanzen im Kontext von Suchtbehandlungen übersehen werden. Opioidpflaster werden von Patienten und Patientinnen mitunter als weniger kritisch angesehen. Sie bergen aber alle Risiken anderer Applikationsformen und sind nicht harmlosere "Trostpflästerchen".

Im Vordergrund der weiteren Folgen steht neben der Abhängigkeit und der damit einhergehenden Toleranzentwicklung und Dosissteigerung die "angenehme Gleichgültigkeit", die bei nicht-retardierten Präparaten, insbesondere bei Tropfenform oder bei i.v.-Anwendung, von einer leichten Euphorie eingeleitet wird. Diese "angenehme Gleichgültigkeit" führt zu einer Antriebs- und Interessenminderung, sodass berufliche und private Anforderungen nicht mehr im üblichen Maße erfüllt werden. Im interaktionellen Bereich kommt es zu fehlender Empathiefähigkeit und zum Teil auch zu gereizt-dysphorischen Zuständen.

Weitere körperliche Folgen sind die Sedierung, Herabsetzung der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit, Obstipation, orthostatische Dysregulationen, Bradykardie, Mundtrockenheit und Miosis. Bei Überdosierungen können einerseits Atemdepressionen, andererseits Herz-Kreislauf-Stillstände zum Tode führen. Akutmaßnahmen bei Überdosierungen sind neben dem Wachhalten und der Gabe von "Atembefehlen" die Antidot-Gabe mit Naloxon, gegebenenfalls sollte eine Magenspülung erfolgen.

Der Entzug von opiathaltigen Schmerzmitteln ist medizinisch gesehen nicht gefährlich, für die Betroffenen aber sehr unangenehm. So können Opiate schlagartig ohne vitale Gefährdung abgesetzt werden ("kalter Entzug"), was aber insbesondere bei höheren Dosierungen von Betroffenen kaum toleriert würde.

Manche der Symptome erinnern an grippale Effekte mit Unwohlsein, Schwächegefühl, Muskel- und Gelenkschmerzen, Niesen bzw. Schnupfen sowie Warm- Kalt-Schauern und Gänsehaut. Zum anderen treten Magen-Darm-Schmerzen und Durchfall durch eine erhöhte Peristaltik auf. Ein weiterer Symptombereich ist starke innere Unruhe, zum Teil auch eine ausgeprägte Beinunruhe im Sinne eines Restless-Legs-Syndroms, sowie Schlafstörungen. Darüber hinaus besteht psychisch eine starke Reizbarkeit bei deutlichen Stimmungsschwankungen und häufig ein nur schwer zu beherrschender Suchtdruck.

Der Entzug von Opiaten sollte stets fraktioniert erfolgen, da die Betroffenen die Entzugserscheinungen nur schwer tolerieren können. Wegen des unterschiedlichen Rezeptorprofils der einzelnen Opiate empfiehlt es sich, mit der Originalsubstanz den Entzug zu gestalten. Bei niedrigen Dosierungen kann das schrittweise Ausschleichen stationär über zwei bis drei Wochen erfolgen, bei höheren Dosierungen sind vier bis fünf und mehr Wochen notwendig. Ambulant wird entsprechend langsamer abdosiert. Analog dem Vorgehen bei den Benzodiazepinen sollte durch die Verteilung der Dosis über den Tag ein möglichst konstanter Wirkspiegel erzielt werden, damit im Verlauf des Tages keine unnötigen Entzugserscheinungen durch Spiegelschwankungen auftreten.

Auch bei schrittweiser Abdosierung kann der Entzug so massiv werden, dass eine symptomatische, supportive Pharmakotherapie notwendig wird. Gegen Unruhe und Schlafstörungen bieten sich dämpfende Antidepressiva oder niederpotente Neuroleptika an. Sitzt die Unruhe in den Beinen und geht mit unangenehmen bis schmerzhaften Missempfindungen einher, kann die Gabe eines Dopamin-Agonisten wegen eines Restless-Legs-Syndroms eine Option darstellen. 

Auch bei Dosierungen im therapeutischen Bereich (bis 400 mg pro Tag) gelingt bei Tramadol und Tilidin selbst im stationären Rahmen das schlagartige Absetzen nicht. Aufgrund der unterschiedlichen Rezeptorprofile zu den sonst verwendeten Opiat-Entzugsmedikamenten Methadon bzw. Polamidon ist von der Umstellung auf diese Substanzen abzuraten, auch wenn deren Halbwertszeit und die Möglichkeit der tropfenweisen Gabe zunächst günstig erscheinen. Bewährt hat sich der Entzug mit der Originalsubstanz, die idealerweise in der Retardform stufenweise herabdosiert werden sollte. Bei Dosierungen über 400 mg kann alle zwei Tage um 100 mg reduziert werden, danach empfiehlt sich eine Abdosierung in 50-mg-Schritten alle zwei Tage. Ein Krampfschutz ist auch bei positiver Anfallsanamnese nicht notwendig, da die Anfälle nur bei Überdosierungen entstehen.

Inwieweit eine begleitende pharmakologische Behandlung sinnvoll ist, muss im Einzelfall kritisch erwogen werden. Sinnvoller ist das ganze Spektrum schmerztherapeutischer Verfahren (physikalische Therapieformen, Krankengymnastik, eventuell nicht-steroidale Schmerzmittel, schmerzdistanzierende Präparate wie Antidepressiva und manche Antikonvulsiva). Bei Schmerzen mit einem psychosomatischen Hintergrund bieten sich außerdem psychotherapeutische Verfahren an, vorzugsweise verhaltenstherapeutischer Art.